Association des Blais d'Amérique
Formulaire d'inscription - Rassemblement 2020
5 septembre - Saint-Étienne-des-Grès
Tarif spécial en vigueur jusqu'au 30 juin
Informations de la personne responsable du groupe
Prénom
Nom
Adresse
Ville
Province / État
Pays
Code Postal
Courriel
Téléphone
Numéro de membre
Âge
16 ans et +
7 - 15 ans
moins de 7 ans
Activité
Cité de l'Énergie
Croisière en bateau
Informations de la 2e personne du groupe (s'il y a lieu)
Prénom
Nom
Adresse
Ville
Province / État
Pays
Code Postal
Numéro de membre
Âge
16 ans et +
7 - 15 ans
moins de 7 ans
Informations de la 3e personne du groupe (s'il y a lieu)
Activité
Cité de l'Énergie
Croisière en bateau
Prénom
Nom
Adresse
Ville
Province / État
Pays
Code Postal
Numéro de membre
Âge
16 ans et +
7 - 15 ans
moins de 7 ans
Informations de la 4e personne du groupe (s'il y a lieu)
Activité
Cité de l'Énergie
Croisière en bateau
Prénom
Nom
Adresse
Ville
Province / État
Pays
Code Postal
Numéro de membre
Âge
16 ans et +
7 - 15 ans
moins de 7 ans
Activité
Cité de l'Énergie
Croisière en bateau
Chèque
Accès D Desjardins
Virement Interac
Nombre
Coût
Cité Énergie
Croisière
membre(s) à 90$
non membre(s) à 110.00$
enfants de 7 à 15 ans à 35.00$
Enfants de moins de 7 ans : gratuit
Total des frais d’inscription pour le 5 septembre
Nombre de personne(s) inscrite(s)
Méthode de paiement
J'effectuerai le paiement de mon abonnement par :